<p style="text-align: center;">R&eacute;ponse au m&eacute;moire de la Saisine de la Section des Assurances Sociales de la chambre disciplinaire de premi&egrave;re instance de l'Ordre des M&eacute;decins d'Ile de la R&eacute;union-Mayotte par la Direction du Service du Contr&ocirc;le M&eacute;dical de l'Assurance Maladie de la R&eacute;union &agrave; l&rsquo;encontre du Dr. TANGUY</p>
<p style="text-align: center;"><strong>TEXTE COURT</strong></p>
<p style="text-align: center;"><strong>I Conduite de l'&eacute;tude.</strong></p>
<p>Il s'agit d'une &eacute;tude portant sur :</p>
<ul>
<li>601 dossiers s'&eacute;talant sur une p&eacute;riode allant du 1er mars 2015 au 30 juin 2016.</li>
<li>20 patients ont &eacute;t&eacute; convoqu&eacute;s.</li>
<li>14 patients se sont pr&eacute;sent&eacute;s.</li>
<li>2 patients nous ayant fournis leur t&eacute;moignage ont &eacute;t&eacute; &eacute;cart&eacute;s de l'&eacute;tude.</li>
<li>3 m&eacute;decins conseils ont examin&eacute;s les 14 patients sur 2 ans.</li>
<li>13 des 14 patients &eacute;taient atteints de SAHOS alors qu'ils ne repr&eacute;sentent que 33,3% de la patient&egrave;le du Dr TANGUY (Ref : ANNEXE N&deg;4)</li>
</ul>
<p>Cette &eacute;tude n'est en rien repr&eacute;sentative de la pratique professionnelle du Dr TANGUY et pourtant tous les griefs qui lui sont reproch&eacute;s en d&eacute;coulent.</p>
<p>Nous avons n&eacute;anmoins r&eacute;pondu &agrave; l'aide d'un tableau synth&eacute;tique &agrave; tous les griefs qui nous sont reproch&eacute;s au sujet des 14 patients. (Ref : R&eacute;ponse &agrave; la Saisine, Texte long)</p>
<p style="text-align: center;"><strong>II. Les Griefs</strong></p>
<p style="padding-left: 30px;"><strong>1-1. Abus de soins sur l'acte d'&eacute;valuation de la d&eacute;pression ALQP003.</strong></p>
<p>Justifi&eacute; par :</p>
<ol>
<li>la fr&eacute;quence de d&eacute;pression chez les patients pr&eacute;sentant un SAHOS.</li>
<li>la n&eacute;cessit&eacute; de faire la part entre la SAHOS et la d&eacute;pression chez ces patients.</li>
</ol>
<p style="padding-left: 30px;"><strong>1-2. Abus de soins sur les indications et la r&eacute;p&eacute;tition des EFR.</strong></p>
<p>Il s'agit de patients pr&eacute;sentant des pathologies respiratoires lourdes ayant des soins couteux.</p>
<p>Il convient au d&eacute;but de leur prise en charge de surveiller leur fonction respiratoire de fa&ccedil;on rapproch&eacute;e pour les soumettre &agrave; un traitement ad&eacute;quat, en arr&ecirc;tant au besoin des traitements couteux.</p>
<p>Notons au passage que les syndromes respiratoires restrictifs ne comportent pas de stade GOLD.</p>
<p style="padding-left: 30px;"><strong>1-3. Ce point n'existe pas dans la saisine.</strong></p>
<p style="padding-left: 30px;"><strong>1-4. Abus de soins par prescriptions de PPC en dehors des crit&egrave;res d'attribution et / ou de suivi.</strong></p>
<p>Nous avons d&eacute;montr&eacute; que cela r&eacute;sultait d'une mauvaise interpr&eacute;tation par le service m&eacute;dical de l'Assurance maladie des crit&egrave;res de l'HAS concernant la prise en charge du SAHOS.</p>
<p>La PPC est recommand&eacute;e en premi&egrave;re intention lorsque l'IAH est sup&eacute;rieur &agrave; 30, et lorsque l'IAH est compris entre 15 et 30, en pr&eacute;sence d'un sommeil de mauvaise qualit&eacute; (au moins 10 micro-&eacute;veils par heure de sommeil) ou d'une maladie cardiovasculaire grave associ&eacute;e (hypertension art&eacute;rielle r&eacute;sistante, fibrillation auriculaire r&eacute;cidivante, insuffisance ventriculaire gauche s&eacute;v&egrave;re ou maladie coronaire mal contr&ocirc;l&eacute;e, ant&eacute;c&eacute;dent d'accident vasculaire c&eacute;r&eacute;bral).<br />HAS du 10 septembre 2014.</p>
<p>Le suivi des patients appareill&eacute;s en cabinet est justifi&eacute; par la n&eacute;cessit&eacute; de les revoir pour s'assurer de l'efficacit&eacute; de leur prise en charge et de leur observance.</p>
<p>Les patients sont pour bon nombre mis en mode auto pilot&eacute; et la pression de leur appareil de pression positive continue r&eacute;gl&eacute; en fonction du 95&egrave;me centile.</p>
<p>En ce qui concerne les patients mal observant, il convient de ne pas les d&eacute;sappareiller trop rapidement. Il faut surtout les r&eacute;&eacute;duquer.</p>
<p style="padding-left: 30px;"><strong>1-5. Abus de soins par non-respect des r&egrave;gles du parcours de soins du patient pour les 14 patients :</strong></p>
<p>Nous avons d&eacute;montr&eacute; cas par cas chez ces 14 patients que l'interpr&eacute;tation fournie par les m&eacute;decins conseils &eacute;tait erron&eacute;e. De plus il n'existe aucune recommandation de l'HAS concernant le parcours de soins pour les SAHOS.</p>
<p>Pour les patients BPCO il convient d'adapter les recommandations de l'HAS au contexte r&eacute;unionnais. Pour cela il est imp&eacute;ratif qu'une r&eacute;union ait lieu entre les pneumologues hospitaliers, les pneumologues lib&eacute;raux et les m&eacute;decins g&eacute;n&eacute;ralistes sous couvert de leurs syndicats respectifs.</p>
<p>Les 9.496 euros r&eacute;clam&eacute;s sont injustifi&eacute;s.</p>
<p><strong>2. Abus de cotation concernant les C2.</strong></p>
<p>Nous demandons que les C 2 factur&eacute;s &agrave; tort soient convertis en Cs et nous rembourserons la diff&eacute;rence entre les C2 et les Cs.</p>
<p>Pourquoi existe-t-il 2 r&eacute;clamations &agrave; cette rubrique : 13.185 euros et 1269 euros ?</p>
<p><strong>3. Abus de facturation par non-respect de la CCAM</strong></p>
<p style="padding-left: 30px;"><strong>3-1. Non-respect des r&egrave;gles de facturation concernant le cumul d'actes : non-respect de la non-facturation du troisi&egrave;me acte.</strong></p>
<p>En ce qui concerne l'Acte YYYY076 -&agrave; savoir la TLCO-il s'agit du 2&egrave;me acte et NON du troisi&egrave;me acte. Il a bien &eacute;t&eacute; factur&eacute; &agrave; 50%.</p>
<p>La TLCO mise en cause par les m&eacute;decins conseils lors des entretiens avec le service m&eacute;dical a &eacute;t&eacute; r&eacute;habilit&eacute; par les experts d&rsquo;&eacute;preuves fonctionnelles respiratoires.</p>
<p>Les 19.122 euros r&eacute;clam&eacute;s sont donc injustifi&eacute;s.</p>
<p style="padding-left: 30px;"><strong>3-2. Non-respect des libell&eacute;s des actes concernant l'acte YYYY006</strong></p>
<p>On ne soulignera jamais assez que c'est nous qui avons lors du premier entretien avec les m&eacute;decins conseils du 19/08/2016 signal&eacute; cette erreur non intentionnelle.</p>
<p>Nous sommes pr&ecirc;ts &agrave; rembourser &agrave; l'Assurance Maladie cet acte (pour un montant de 21690 euros).</p>
<p><strong>4. Actes factur&eacute;s dont la mat&eacute;rialit&eacute; n'est pas &eacute;tablie.</strong></p>
<p style="padding-left: 30px;"><strong>4.1. Les actes YYYY076:Mesure du transfert de monoxyde de carbone, en &eacute;tat stable, en apn&eacute;e, en inspiration unique ou en r&eacute; inspiration.</strong></p>
<p>Le fait que dans 61 cas la courbe de DLCO n'apparait pas sur le compte rendu ne signifie nullement que l'&eacute;preuve n'ait pas &eacute;t&eacute; r&eacute;alis&eacute;e. Il s'agit tout simplement de patients, pour bon nombre insuffisants respiratoires chroniques graves, ne pouvant tenir l&rsquo;apn&eacute;e.</p>
<p>Voir ANNEXE N&deg;34 de Lemon Medical.</p>
<p style="padding-left: 30px;"><strong>4-2. Les Actes ALQP003.</strong></p>
<p>Ne se r&eacute;sument nullement en un auto-questionnaire.</p>
<p>Le test de Beck est utilis&eacute; comme support par le Dr Tanguy lors de l'entretien singulier avec le patient. Tout n'est pas report&eacute; dans la lettre adress&eacute;e au m&eacute;decin r&eacute;f&eacute;rent.</p>
<p>Pour ce qui est des 2 patients qui auraient r&eacute;pondu avoir rempli un questionnaire &agrave; la maison, il y a confusion avec l'Agenda de Vigilance et de sommeil ou avec le questionnaire que nous demandons syst&eacute;matiquement au patient de remplir &agrave; la maison lors d'une polygraphie ventilatoire ou d'une polysomnographie.</p>
<p>L'indu de 7761 euros est totalement injustifi&eacute;.</p>
<p><strong>5. Non-respect des r&egrave;gles de prescription de transport :</strong></p>
<p>Il s'agit de prestations vers&eacute;s aux ambulanciers et non au Dr Tanguy.</p>
<p>Les patients ont &eacute;t&eacute; revus par les m&eacute;decins conseils plus d'une ann&eacute;e apr&egrave;s leur d&eacute;compensation et certains ne n&eacute;cessitaient peut-&ecirc;tre plus de transport m&eacute;dicalis&eacute;s.</p>
<p>De plus les patients atteints de SAHOS pr&eacute;sentent des complications cardiologiques et m&eacute;taboliques et non respiratoires. L'ALD pour affection cardiovasculaires est valable pour la prescription des bons de transport.</p>
<p>&nbsp;</p>
<p>&nbsp;</p>
<p style="text-align: center;"><strong>III Au total</strong></p>
<p>Je suis traduit devant le Conseil R&eacute;gional de l'Ordre des M&eacute;decins R&eacute;union-Mayotte avant tout pour rembourser &agrave; l'Assurance Maladie la somme de 72.523 Euros que <strong>j'aurais</strong> per&ccedil;u indument.</p>
<p>Pour cela j'ai &eacute;t&eacute; soumis &agrave; une enqu&ecirc;te qui a dur&eacute; 2 ans. Il m'a &eacute;t&eacute; r&eacute;clam&eacute; des courriers de 601 dossiers sans que je puisse connaitre dans les d&eacute;tails les faits qui m'&eacute;taient reproch&eacute;s.<br />Seul un &eacute;chantillon non repr&eacute;sentatif a &eacute;t&eacute; &eacute;tudi&eacute;.</p>
<p>J'ai coop&eacute;r&eacute; pleinement avec mes confr&egrave;res du Service M&eacute;dical de l'Assurance Maladie sans recevoir de leur part la moindre &eacute;coute favorable, ni prise en compte de la moindre de mes r&eacute;ponses.</p>
<p>Je suis pr&ecirc;t &agrave; rembourser les indus qui ont pu &ecirc;tre g&eacute;n&eacute;r&eacute;s par des erreurs non intentionnelles - que j'ai moi-m&ecirc;me signal&eacute;. Ceci dans une juste mesure et dans un d&eacute;lai raisonnable.</p>
<p>Je refuse de suivre mes confr&egrave;res de l'Assurance Maladie dans une pol&eacute;mique diffamatoire.</p>
<p>Je fais enti&egrave;re confiance au Conseil R&eacute;gional de l'Ordre des M&eacute;decins pour &ecirc;tre entendu.</p>
<p>&nbsp;</p>
<p style="text-align: left;">Dr B.TANGUY.</p>