<p>Monsieur le Pr&eacute;sident,</p>
<p>La Chambre Disciplinaire de Premi&egrave;re Instance du Conseil Interr&eacute;gional de la R&eacute;union-Mayotte de l'Ordre des M&eacute;decins n'ayant pas acc&eacute;d&eacute; au renvoi de l'examen du litige m'opposant &agrave; l'Assurance Maladie de la R&eacute;union, je serais repr&eacute;sent&eacute; par Me Agn&egrave;s GAILLARD, 90bis av. Leconte Deliste, porte 4, 97490 STE CLOTILDE, <a href="mailto:agnesgaillard@avocats.re">agnesgaillard@avocats.re</a>)</p>
<p>Par ailleurs le Service M&eacute;dical a refus&eacute; d'apporter des pr&eacute;cisions au sujet de la R&eacute;ponse r&eacute;capitulative aux m&eacute;moires en r&eacute;plique N&deg;1 et N&deg;2 transmise en 4 exemplaires devant la Section des Assurances Sociales de la Chambre Disciplinaire. Ceci alors que le Service M&eacute;dical pr&eacute;tendait ne pas disposer des documents pour pouvoir y apporter une r&eacute;ponse.</p>
<p>Dans un but de concision et pour faciliter la compr&eacute;hension de ce dossier complexe aux membres composant la Section des Assurances Sociales lors de l'audience du 27 juin 2019, je me permets de vous adresser en 4 exemplaires les pr&eacute;cisions suivantes:</p>
<p>&nbsp;</p>
<p><strong>1. R&eacute;ponse au motif de la Saisine : Motif pour laquelle l'enqu&ecirc;te a &eacute;t&eacute; men&eacute;e:</strong></p>
<p>Je cite : "Le service M&eacute;dical s'est bas&eacute; sur les Relev&eacute;s Individuels d'Activit&eacute; et de prescriptions (RIAP) du Dr Tanguy et d'autre part, sur les donn&eacute;es issues du Syst&egrave;me Informationnel de l'Assurance Maladie (SIAM) portant sur les actes et les prescriptions pharmaceutiques de ce praticien, du 1er mars 2015 au 30 juin 2016".</p>
<p>Comme nous l'avons pr&eacute;cis&eacute; &agrave; plusieurs reprises aux M&eacute;decins Conseils le Dr Tanguy est un ancien Praticien Hospitalier et sa patient&egrave;le &eacute;tait &agrave; cette &eacute;poque proche de celle d'un m&eacute;decin hospitalier. Le Dr Tanguy est qualifi&eacute; en canc&eacute;rologie et prescrivait des th&eacute;rapies cibl&eacute;es. Il avait mis en place un r&eacute;seau d'asthme difficile &agrave; traiter et prescrivait des Anti-IgE. Il s'agit de traitements on&eacute;reux. C'est en cela que son activit&eacute; a &eacute;t&eacute; qualifi&eacute;e d'atypique par rapport aux autres pneumologues lib&eacute;raux.</p>
<p>Depuis le premier entretien avec les M&eacute;decins Conseils, des dispositions ont &eacute;t&eacute; prises pour transf&eacute;rer cette patient&egrave;le &agrave; ses coll&egrave;gues hospitaliers. Il en est r&eacute;sult&eacute; une modification de son activit&eacute; qui se retrouve dans le RIAP 2018. Le nombre de consultations est pass&eacute; de 2089 en 2015 &agrave; 1788 en 2018. Le nombre de consultations /patient est pass&eacute; de 2.31 &agrave; 1.84. Le nombre de C2 est pass&eacute; de 425 &agrave; nul.</p>
<p>Le montant remboursable pharmacie est pass&eacute; de 770 467 &agrave; 169 177 euros, soit une diminution de 601 290 euros, &agrave; savoir 78,04% de r&eacute;duction. Le total rembours&eacute; est pass&eacute; de 1&nbsp;590 404 &agrave; 601 597 soit une diminution de 988 807 de 2015 &agrave; 2018, soit 62.17% de diminution.</p>
<p>Nous reproduisons ci-dessous le tableau RIAP de la page 10 du document 3 :</p>
<table style="border-collapse: collapse; border-style: solid;">
<tbody>
<tr>
<td width="189">
<p><strong>RIAP</strong></p>
</td>
<td width="76">
<p><strong>Activit&eacute; 2014</strong></p>
</td>
<td width="76">
<p><strong>Activit&eacute; 2015</strong></p>
</td>
<td width="76">
<p><strong>Activit&eacute; 2016</strong></p>
</td>
<td width="76">
<p><strong>Activit&eacute; 2017 report&eacute;e sur 12 mois</strong></p>
</td>
<td width="86">
<p><strong>Activit&eacute; 2018 </strong>(voir RIAP du 20/03/2019 en annexe)</p>
<p>&nbsp;</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="189">
<p>Nombre de Cs</p>
</td>
<td width="76">
<p>1666</p>
</td>
<td width="76">
<p>2089</p>
</td>
<td width="76">
<p>2095</p>
</td>
<td width="76">
<p>2036</p>
</td>
<td width="86">
<p>1788</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="189">
<p>Nombre de Cs/patient</p>
</td>
<td width="76">
<p>2.48</p>
</td>
<td width="76">
<p>2.31</p>
</td>
<td width="76">
<p>2.22</p>
</td>
<td width="76">
<p>1,64</p>
</td>
<td width="86">
<p>1,84</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="189">
<p>Nombre de C2</p>
</td>
<td width="76">
<p>376</p>
</td>
<td width="76">
<p>425</p>
</td>
<td width="76">
<p>280</p>
</td>
<td width="76">
<p>0</p>
</td>
<td width="86">
<p>0</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="189">
<p>Nombre d&rsquo;ATM</p>
</td>
<td width="76">
<p>3178</p>
</td>
<td width="76">
<p>3277</p>
</td>
<td width="76">
<p>2636</p>
</td>
<td width="76">
<p>1466</p>
</td>
<td width="86">
<p>&nbsp;</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="189">
<p>Nombre d&rsquo;ATM / patient</p>
</td>
<td width="76">
<p>6.98</p>
</td>
<td width="76">
<p>6.42</p>
</td>
<td width="76">
<p>5.31</p>
</td>
<td width="76">
<p>2,73</p>
</td>
<td width="86">
<p>&nbsp;</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="189">
<p>Montant remboursable pharmacie</p>
</td>
<td width="76">
<p>658241</p>
</td>
<td width="76">
<p>770467</p>
</td>
<td width="76">
<p>226080</p>
</td>
<td width="76">
<p>177004</p>
</td>
<td width="86">
<p>169177</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="189">
<p>Montant remboursable fourniture</p>
</td>
<td width="76">
<p>171749</p>
</td>
<td width="76">
<p>282978</p>
</td>
<td width="76">
<p>364670</p>
</td>
<td width="76">
<p>372388</p>
</td>
<td width="86">
<p>308005</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="189">
<p>Montant remboursable actes</p>
</td>
<td width="76">
<p>234914</p>
</td>
<td width="76">
<p>245937</p>
</td>
<td width="76">
<p>242059</p>
</td>
<td width="76">
<p>208098</p>
</td>
<td width="86">
<p>163561</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="189">
<p>Nombre d&rsquo;actes rembours&eacute;s</p>
</td>
<td width="76">
<p>5521</p>
</td>
<td width="76">
<p>5791</p>
</td>
<td width="76">
<p>5011</p>
</td>
<td width="76">
<p>3682</p>
</td>
<td width="86">
<p>&nbsp;</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="189">
<p>Total rembours&eacute;</p>
</td>
<td width="76">
<p>1324102</p>
</td>
<td width="76">
<p>1590404</p>
</td>
<td width="76">
<p>1456454</p>
</td>
<td width="76">
<p>783440</p>
</td>
<td width="86">
<p>601597</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p>&nbsp;</p>
<p><strong>2. En ce qui concerne les griefs:</strong></p>
<p>Les griefs les plus graves se trouvent &agrave; la rubrique 4, &agrave; savoir : &laquo;&nbsp;actes factur&eacute;s dont la mat&eacute;rialit&eacute; n'est pas &eacute;tablie.&nbsp;&raquo;</p>
<p><strong>4.1 Il s'agit des actes YYYY076</strong>, &agrave; savoir la mesure du transfert du monoxyde de carbone en &eacute;tat stable, en apn&eacute;e, en inspiration unique ou en r&eacute;-inspiration.</p>
<p>Suite &agrave; l'&eacute;tude des 104 comptes rendus d'EFR, le Service M&eacute;dical aurait constat&eacute; que pour 61 cas, soit 58,65%, la DLCO n'aurait pas &eacute;t&eacute; r&eacute;alis&eacute;e.</p>
<p>Or nous avons produit en Annexe N&deg; 34 un certificat du fabricant de l'appareil LEMON MEDICAL en date du 23/07/2018 d&eacute;clarant: "lorsque les tests de DLCO sont effectu&eacute;s chez des patients ayant du mal &agrave; tenir l'apn&eacute;e, les r&eacute;sultats et la courbe peut ne pas apparaitre si le patient ne tient pas l'apn&eacute;e assez longtemps (10 s), et ce, alors m&ecirc;me que le test ait bien &eacute;t&eacute; effectu&eacute; par le technicien, que le gaz (CO) ait &eacute;t&eacute; utilis&eacute; pour le test.</p>
<p>Ces actes ont bien &eacute;t&eacute; effectu&eacute;s. Le consommable, le monoxyde de carbone, a bien &eacute;t&eacute; utilis&eacute;. La courbe n'apparait pas sur le compte rendu car les patients atteints d'insuffisance respiratoire graves n'ont pu tenir l'apn&eacute;e suffisamment longtemps.</p>
<p>L&rsquo;assertion du Service M&eacute;dical de l'Assurance Maladie est donc non fond&eacute;e. Elle fait en outre ressortir la s&eacute;v&eacute;rit&eacute; des patients suivis par le Dr Tanguy.</p>
<p>Quant &agrave; la mesure de la DLCO, son utilit&eacute; est attest&eacute;e par l&rsquo;ensemble de la Communaut&eacute; Pneumologique. (Se r&eacute;f&eacute;rer au Document 1: Commentaires de la Communaut&eacute; Pneumologique concernant le litige opposant la Caisse d'Assurance Maladie de la R&eacute;union &agrave; la SELARL du Dr Tanguy).</p>
<p><strong>4.2 Les Actes ALQP003</strong></p>
<p>Ces actes correspondent &agrave; l'&eacute;valuation d'une d&eacute;pression par le Score de Beck.</p>
<p>Le service m&eacute;dical de l'Assurance Maladie d&eacute;clare: "Certains patients d&eacute;clarent l'avoir rempli &agrave; la maison et remis au Dr Tanguy".</p>
<p>Il y a manifestement confusion entre le questionnaire de d&eacute;roulement de l'examen de sommeil rempli &agrave; la maison lors des polygraphies ventilatoires et les polysomnographies (Annexe N&deg;26) ou avec l'Agenda de sommeil (Annexe N&deg;27) rempli &agrave; la maison par le patient.</p>
<p>Quant au dossier N&deg; 6 cens&eacute; &ndash; je cite "d&eacute;montrer que la mat&eacute;rialit&eacute; de l'acte est difficile &agrave; concevoir dans la mesure o&ugrave; le r&eacute;sultat du score de Beck est not&eacute; dans le compte rendu de consultation 7 jours avant sa r&eacute;alisation" - il s'agit tout simplement d'une coquille informatique. Le r&eacute;sultat du score de Beck a &eacute;t&eacute; reproduit sur le compte rendu pr&eacute;c&egrave;dent sans reproduction du pr&eacute;c&egrave;dent courrier sur l'ordinateur.</p>
<p>Apr&egrave;s avoir affirm&eacute; &agrave; tort que seuls les neuropsychiatres avaient le droit d'effectuer le score de Beck, il nous revient en toute humilit&eacute; de pr&eacute;ciser &agrave; nos enqu&ecirc;teurs qu'il va de soi qu&rsquo;il nous est impossible dans un courrier de mentionner l'ensemble du colloque singulier m&eacute;decin-malade.</p>
<p>Voil&agrave; pour r&eacute;pondre aux plus graves accusations de manquement &agrave; l'honneur et &agrave; la probit&eacute; qui nous vaut d'&ecirc;tre d&eacute;f&eacute;r&eacute; devant la Section des Assurances Sociales de la Chambre Disciplinaire du Conseil Interr&eacute;gional de la R&eacute;union Mayotte de l'Ordre des M&eacute;decins.</p>
<p>&nbsp;</p>
<p><strong>Autres Griefs reproch&eacute;s au Dr Tanguy:</strong></p>
<p><strong>1. Abus de soins</strong></p>
<p>Les faits sont fond&eacute;s sur l'analyse de 14 patients choisis parmi 20 patients convoqu&eacute;s &agrave; propos d'une &eacute;tude de plus de 600 dossiers.</p>
<p>Au moins 2 patients convoqu&eacute;s et interrog&eacute;s ont &eacute;t&eacute; &eacute;cart&eacute;s de l'&eacute;tude sans qu'il en soit fait la moindre mention.</p>
<p>Les 14 patients choisis ne sauraient &ecirc;tre repr&eacute;sentatifs de la patient&egrave;le du Dr Tanguy car ils concernent des patients atteints de syndrome d'apn&eacute;e du sommeil pour la plupart (patients N&deg; 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14) soit 13 patients sur 14 soit 92,86% des cas alors que les patients atteints de syndrome d'apn&eacute;es du sommeil ne repr&eacute;sentent que 33,3% des patients adress&eacute;s au Dr Tanguy.</p>
<p>Nous avons n&eacute;anmoins dans un tableau synth&eacute;tique repris cas par cas les 14 dossiers en reprenant leur pathologie / traitement, les griefs et notre r&eacute;ponse en d&eacute;fense. Le Service M&eacute;dical de l'Assurance Maladie n'y a apport&eacute; aucun commentaire.</p>
<p><strong>1.2 Abus de soins sur les indications et la r&eacute;p&eacute;tition des EFR.</strong></p>
<p><strong>1.5 Abus de soins par non-respect des r&egrave;gles du parcours de soins du patient</strong></p>
<p>Nous laissons &agrave; nos &eacute;minents coll&egrave;gues hautement qualifi&eacute;s le soin de r&eacute;pondre dans les &laquo;&nbsp;Commentaires de la Communaut&eacute; Pneumologique concernant le litige opposant la Caisse d'Assurance Maladie de la R&eacute;union &agrave; la SELARL du Dr TANGUY&nbsp;&raquo; (DOCUMENT 1 de la &laquo;&nbsp;<em>R&eacute;ponse r&eacute;capitulative aux MEMOIRES EN REPLIQUE N&deg;1 et 2&nbsp;</em>&raquo;)</p>
<p><strong>2. Abus de Cotation:</strong></p>
<p>Les M&eacute;decins Conseils ont affirm&eacute; que c'est le Dr Tanguy qui leur a adress&eacute; une copie de l'article d'Ameli.fr concernant l'avis ponctuel de consultant. Il convient de replacer ceci dans son contexte. Le Dr Tanguy leur a adress&eacute; une copie de cet article, <span style="text-decoration: underline;"><strong>apr&egrave;s</strong></span> le premier entretien du 19 aout 2016. Depuis, <strong>aucun acte de C2, aucun acte ALQP003 n'a &eacute;t&eacute; factur&eacute; par la SELARL du Dr Tanguy comme cela ressort du tableau RIAP</strong> (Relev&eacute; Individuel d'Activit&eacute; et de Prescriptions).</p>
<p>Par ailleurs, les chiffres avanc&eacute;s dans "Les Faits" sont inexacts : 42 C2 pour 2239 Cs repr&eacute;sentent 1,88% et non 19%.</p>
<p>Enfin, l'extrait de l'Annexe 23 reproduit mentionne l'autorisation de revoir le patient dans les 4 mois et non pas dans les 6 mois suivants un C2.</p>
<p>&nbsp;</p>
<p><strong>En r&eacute;sum&eacute;</strong>, nous avons vu que:</p>
<p><strong>1. Les raisons pour lesquelles le Dr Tanguy a &eacute;t&eacute; contr&ocirc;l&eacute; </strong>r&eacute;sultent de son mode d'exercice atypique suivant l'analyse du RIAP et du SIAM.</p>
<p>Ceci en raison de son ancien mode d'exercice de Praticien Hospitalier avec prescription de m&eacute;dicaments anticanc&eacute;reux cibl&eacute;s et de th&eacute;rapies cibl&eacute;s anti asthmatiques.</p>
<p>Depuis le premier entretien du 19/08/2016 avec le Contr&ocirc;le M&eacute;dical de l'Assurance Maladie, son mode d'exercice a &eacute;t&eacute; modifi&eacute;, comme cela ressort du tableau RIAP entre 2015 et 2018.</p>
<p><strong>2. En ce qui concerne les griefs</strong>:</p>
<p>L'affirmation (Point 4) que &laquo; des actes ont &eacute;t&eacute; factur&eacute;s dont la mat&eacute;rialit&eacute; n'est pas &eacute;tablie &raquo; est non fond&eacute;e.</p>
<p>Quant aux abus de soins avec pratique de la DLCO et aux parcours de soins, la Communaut&eacute; Pneumologique en a d&eacute;montr&eacute; le non-fondement.</p>
<p>La pr&eacute;sentation d&rsquo; &laquo; abus de cotation &raquo; est incorrecte. C'est la SELARL du Dr Tanguy qui lors de l'entretien du 19/08/2016 a signal&eacute; au service M&eacute;dical de l'Assurance Maladie l'erreur de facturation du 3&egrave;me acte YYYY006, qui a &eacute;t&eacute; corrig&eacute;e.</p>
<p><strong>3. Le montant des indus doit &ecirc;tre revu.</strong></p>
<p>Le calcul de l'indu demand&eacute; par le Contr&ocirc;le M&eacute;dical de l'Assurance Maladie fait apparaitre des erreurs et doit &ecirc;tre revu:</p>
<p>Il existe un double remboursement concernant l'&eacute;valuation de l'indu pour les 14 patients de la Saisine (p.12 du <em>M&eacute;moire de la Saisine</em>) et les actes C2 retrouv&eacute;s chez les 14 patients de la Saisine soit 9 496 euros + 1 269 euros, &agrave; savoir 10 765 euros r&eacute;clam&eacute;s en double. Les 14 patients examin&eacute;s par les M&eacute;decins Conseils faisant partie des plus de 600 patients de l'&eacute;tude.</p>
<p>Les actes YYYY076 (p. 15 du <em>M&eacute;moire de la Saisine</em>) 19 122 euros ont bien &eacute;t&eacute; effectu&eacute;s ainsi que les actes ALQP003 (p.17 du <em>M&eacute;moire de la Saisine</em>) repr&eacute;sentant 7 761 euros. Au total : 19 122 + 7 776, soit 26 883 euros.</p>
<p>Seuls les actes YYYY006 apparaissent comme indus (p.15 du <em>M&eacute;moire de la Saisine</em>), repr&eacute;sentant 21 690 euros.</p>
<p>En ce qui concerne les actes C2 il conviendra, pour ceux retenus, que ne soit r&eacute;clam&eacute; que la diff&eacute;rence entre le montant d'un C2 et celui d'un Cs.</p>
<p>Je fais confiance &agrave; la Section des Assurances Sociales de la Chambre Disciplinaire de Premi&egrave;re Instance du Conseil Interr&eacute;gional de la R&eacute;union-Mayotte de l'Ordre des M&eacute;decins pour r&eacute;tablir mon honneur.</p>
<p>Veuillez agr&eacute;er, Monsieur le Pr&eacute;sident, l&rsquo;assurance de mon profond respect et de ma haute consid&eacute;ration.</p>
<p>&nbsp;</p>
<p>Dr B. TANGUY</p>