<p>Nous soussign&eacute;s M. et Mme&nbsp;SAMBENOUM Michel n&eacute; le 07/06/1954</p>
<p>&nbsp;</p>
<p>acceptons le traitement par N-plate propos&eacute; par le Dr Bernard TANGUY&nbsp;</p>
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<p>&agrave; la dose de 750 microgrammes le 16/04/2015 en sous Cutan&eacute;&nbsp;</p>
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<p>et &agrave; la dose de 1000 microgrammes le 23/04/2015;</p>
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<p>Fait &agrave; Saint Denis le 17/04/2015</p>